Consulta PersonalizadaLEER ANTES DE COMPLETAREl siguiente formulario, es con el objetivo de conocerte mejor antes de que tengamos nuestra sesión 1:1. Se que lleva tiempo completarlo, pero por experiencia sé que la información que compartas será muy valiosa para la sesión. Esto nos permitirá aprovechar al máximo nuestro tiempo, enfocándonos en áreas específicas de interés o preocupación desde el principio. Por favor, detalla lo más posible y completa las preguntas con honestidad. Recordá, toda la información que compartas será tratada con la máxima confidencialidad.DATOS GENERALESNombre y Apellido *SexoSexoFEMENINOMASCULINOCorreo electrónico *Fecha de NacimientoMóvilCiudadPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAtolón JohnstonAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChina, República Popular deChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaFrancia MetropolitanaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla ReuniónIsla Santa ElenaIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y FutunaIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPersonas ApátridasPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán, surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabue¿Por qué quieres iniciar este cambio? ¿Cuál es tu objetivo?Ej: Descenso de grasa corporal, aumento de masa muscular, mejorar la salud, etc...¿Actividad laboral o estudio?Horario laboral o de actividades.¿Tienes hijos?¿Seguiste alguna vez algún plan nutricional?SINO¿Cuáles fueron tus resultados?ALIMENTACIÓN Y ESTILO DE VIDADescribime un día típico de tu alimentación (con horarios).Ej. Café negro en ayunas a las 8am. Pollo con ensalada de almuerzo a las 2pm. Fruta entre comidas. Yogur con frutos rojos de postre, etc...¿Practicas ayuno intermitente? ¿Cuántas veces a la semana? ¿Cuántas horas?Ej: hago un solo ayuno de 24 hs. a la semana.Sensación después de comer.Ej: suelo tener saciedad / Me quedo con hambre/ Tengo ansiedad de algo dulce / Etc¿Alimentos que no toleres? Alergia o intoleranciaIndicar si es alergia, intolerancia, etc. (Intolerancia a la lactosa, sensibilidad al gluten, celiaquia, etc)¿Alimentos que no te gusten?Algun tipo de carne, vegetales, lacteos, frutas, frutos secos, etc...¿Bebes alcohol?SINO¿Con qué frecuencia?A DIARIOSEMANALESPORÁDICO¿Cuánto agua consumes en el día? ¿Embotellada o de grifo?Ej: bebo 2 litros o más de agua de grifo.¿Bebes refrescos/gaseosas o zumos/jugos?SINO¿De qué tipo?LIGHT (CON EDULCORANTES)REGULAR (CON AZUCAR)ZUMOS/JUGOS/SMOOTHIES NATURALES¿Cuantas veces comes fuera de casa (en bares o restaurantes) con frecuencia?A DIARIOUNA O DOS VECES POR SEMANAESPORÁDICAMENTENUNCA¿Sufres de episodios de atracones o ansiedad por la comida?IMPORTANTE: ser muy descriptivos en este punto, sin tener vergüenza.¿Consumes suplementos? ¿Cuáles?Detallar suplemento y horario.ENTRENAMIENTO¿Cuántas horas aprox. pasas sentado?¿Cuántos pasos das aproximadamente a diario?MENOS DE 5000ENTRE 5000 Y 10000ENTRE 10000 Y 15000MÁS DE 15000¿Entrenas/haces actividad física?SINODetalla tu actividad físicaEj: entreno fuerza en gimnasio lunes, miercoles y viernes de 18hs a 20hs.ANTECEDENTES PERSONALESHipertensión arterialSINODIABETES MELLITUSSINOPROBLEMAS DE TIROIDESSINOPROBLEMAS DIGESTIVOSSINOENFERMEDAD CARDÍACASINOPROBLEMAS RESPIRATORIOSSINOALERGIASSINOPROBLEMAS DERMATOLÓGICOSSINOLESIONES O CIRUGÍASSINOINFECCIONES VAGINALES A REPETICIÓNSINO/NO APLICAPROBLEMAS DE CABELLOSINOFATIGA CRÓNICASINOTRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)SINO¿Quiéres mencionar algún antecedente que no esté en la lista?¿Quiéres explayarte sobre alguno de los antecedentes seleccionados?Ej: caida de cabello excesiva/ Tiroiditis de hashimoto/ Lesión de rodilla/ etc.SALUD¿Fumas tabaco?SINO¿Consumes drogas?SINO¿Cuáles?¿Estás atravesando algún episodio de estrés en tu vida?Descríbemelo detalladamente.¿Tomas alguna medicación?SINO¿Qué medicación?SALUD HORMONAL FEMENINA¿Estás bajo alguna terapia hormonal?Mencionar que terapia y desde hace cuanto tiempo estás bajo esa terapia.¿Tienes ciclos menstruales naturales? (Sin anticonceptivos)SINO¿Son regulares? ¿Cada cuántos días?Ej: soy regular, tengo la regla cada 30 días.Marque los síntomas relacionadosDOLOR EN MAMASDOLOR LUMBARINFLAMACION ABDOMINAL BAJAANSIEDAD POR LA COMIDASANGRADO MARRON AL PRINCIPIO DEL PERIODOSANGRADO MARRON AL FINAL DEL PERIODOCOÁGULOSFATIGA EXCESIVADOLOR MENSTRUAL MODERADO A FUERTEDIARREAESTREÑIMIENTORETENCIÓN DE LÍQUIDOSMENORRAGIA (SANGRADO MUY ABUNDANTE)IRRITABILIDAD (MAL HUMOR)ACNÉDetallar la causa y duraciónEj: amenorrea hace 3 meses / Menopausia / Etc.¿Te diagnosticaron alguna de las siguientes afecciones?ENDOMETRIOSISADENOMIOSISFIBROMAS UTERINOSQUISTES OVÁRICOSSÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICOENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL¿Otra afección que no haya mencionado?¿TIENES LÍBIDO DISMINUIDA (BAJO DESEO SEXUAL)?SINOSALUD HORMONAL MASCULINA¿TIENES LÍBIDO DISMINUIDA (BAJO DESEO SEXUAL)?SINO¿PRESENTAS ERECCIONES MATUTINAS?SINOA VECES¿CONSUMISTE HORMONAS MASCULINAS?SINODetallar hormonas consumidas y duración de ciclo.¿Sufriste o sufrís alguna de las siguientes afecciones masculinas?ALTERACIONES EN LA PRÓSTATAHIPOGONADISMODISFUNCIÓN ERECTILPROSTATITISGINECOMASTIAVARICOCELEFIMOSISENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL¿Alguna otra afección? ¿Quiéres explayarte en alguna de las anteriores?SUEÑO, MEDITACIÓN Y DESCANSOHora promedio en la que te acuestasHorasMinutosAMPMHora promedio en la que te levantasHorasMinutosAMPM¿Sueles despertarte en la noche?SINO¿Cuántas veces? ¿A que hora? ¿Para que?EJ: me despierto a hacer pis una o dos veces por noche, a las 4 am.¿Te despiertas sin cansancio? ¿Sales rápido de la cama?SINO¿Haces terapia? ¿Te tomas algún tiempo para meditar? ¿Te tomas tiempo para descansar y hacer cosas que te gusten?Explayate sobre el tema.COMPOSICIÓN CORPORALEsta sección no es obligatoria: mi enfoque no es pesocentrista, pero si a ti te interesa me puedes brindar los siguientes datos, los cuales me serán de utilidad para saber de que punto partes a la hora de iniciar el plan.Altura en centímetrosPeso en kilosCintura en centímetros (a la altura del ombligo)Circunferencia de caderaPunto donde sobresale más el gluteoADJUNTAR ARCHIVOSAdjuntar Fotos de Frente, de Espalda y de Laterales.Arrastrar y soltar (o) cambiar archivosQue sean de cuerpo completo, idealmente en TOP Y CALZA.Adjuntar Fotos de Frente, de Espalda y de Laterales.Arrastrar y soltar (o) cambiar archivosQue sean de cuerpo completo, con pantalón corto e idealmente con torso descubiertoAdjuntar análisis de sangre, antropometrías y/o cualquier estudio que sea relevante para la consulta.Arrastrar y soltar (o) cambiar archivosEnviar mensaje
